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療養の給付
療養費
高額療養費
概要
70歳未満の方
70〜74歳の方
現物給付
償還給付

出産育児一時金
葬祭費
傷病手当金
高額介護合算
概要

 高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額(※1)が、暦月(月の初めから終わりまで)で自己負担限度額(※2)を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。さらに、最終的な自己負担額の軽減として、世帯合算(※3)多数該当(※4)といった仕組みがあります。



 (※1)支払った額には、入院時の食事代、差額ベット代や保険外診療代等は含みません。

 (※2)自己負担限度額は、年齢や所得によって区分されます。

 (※3)世帯合算は、入院・外来・歯科・調剤等、被保険者全員の受診分を合算することができます。
     ただし、70歳未満は、レセプト1件につき自己負担が21,000円以上のみが合算の対象となります。

 (※4)多数該当は、直近の12ヶ月間で3回以上高額療養費の支給を受けている場合、4回目から、さらに自己負担限
     度額が引き下がります。ただし、70〜74歳の場合、外来にかかる高額療養費は回数に含まれません。




 高額療養費の支給を受けるには、支払時に医療機関へ「限度額適用認定証」等を提示して、その場で自己負担限度額までにとどめる方法(現物給付)と、あとから保険者へ請求する方法(償還給付)の2種類があります。


70歳未満の方

自己負担限度額

所得区分 世帯全体の所得 自己負担限度額
 旧ただし書所得が901万円超 252,600円+{(総医療費−842,000円)×1%}
多数該当の場合、140,100円
 旧ただし書所得が600万円超〜901万円以下 167,400円+{(総医療費−558,000円)×1%}
多数該当の場合、93,000円
 旧ただし書所得が210万円超〜600万円以下 80,100円+{(総医療費−267,000円)×1%}
多数該当の場合、44,400円
 旧ただし書所得が210万円以下 57,600円
多数該当の場合、44,400円
 住民税非課税世帯 35,400円
多数該当の場合、24,600円

※旧ただし書所得とは「総所得金額−基礎控除33万円」


70〜74歳の方(平成30年8月から)

自己負担限度額

所得区分 所得要件 個人単位(外来) 世帯単位(入院を含む)
 現役並みV  課税所得が690万円以上 252,600円+{(総医療費−842,000円)×1%}
多数該当の場合、140,100円
 現役並みU  課税所得が380万円以上 167,400円+{(総医療費−558,000円)×1%}
多数該当の場合、93,000円
 現役並みT  課税所得が145万円以上 80,100円+{(総医療費−267,000円)×1%}
多数該当の場合、44,400円
 一般所得者  いずれにも該当しない方 18,000円
<年間上限:144,000円>
57,600円
多数該当の場合、44,400円
 低所得U  住民税非課税世帯 8,000円 24,600円
 低所得T  住民税非課税世帯で、
  年金収入が80万円以下
8,000円 15,000円

※外来にかかる個人単位の限度額該当の高額療養費の回数は、多数該当に考慮されません。

※年間上限とは、1年間(8月〜翌年7月の間)の窓口負担の合計額に対しての限度額になります。


現物給付

 入院や外来で高額な医療費となる場合、「限度額適用認定証」等を医療機関へ提示することにより、窓口支払を自己負担限度額までにとどめることができます。

受診者 所得区分 事前の手続き 病院・診療所・薬局などの窓口で
 70歳未満の方  ア・イ・ウ・エ  交付申請が必要※  「限度額適用認定証」を提示
 オ  交付申請が必要※  「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示
 70〜74歳の方  現役並みV  なし  「高齢受給者証」を提示
 現役並みU
 現役並みT
 交付申請が必要※  「限度額適用認定証」を提示
 一般所得者  なし  「高齢受給者証」を提示
 低所得U
 低所得T
 交付申請が必要※  「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示

※申請には、「限度額適用(標準負担額)認定申請書」及び「所得を証明する書類」が必要です。



所得を証明する書類

 「市県民税(所得・課税・控除)証明書」等の証明書類が必要となります。

 8月診療分からを区切りとして1年ごとに更新が必要となります。

  例.30年8月〜31年7月までの受診分は、29年中の所得(30年度課税証明)で判定。



認定証発行までの流れ

 @希望される方は、申請書を郵送しますので当組合までご連絡ください。

 A申請書に必要事項を記入し、「所得を証明する書類」を添付の上、当組合へ提出してください。

 B認定証を交付しますので、医療機関等へ提示してください。


償還給付

申請に必要な書類

 「国民健康保険高額療養費支給申請書」及び「所得を証明する書類」が必要です。高額療養費に該当すると思われる方には、診療を受けた2〜3ヶ月後、組合員あてに書類を送付します。



所得を証明する書類

 「市県民税(所得・課税・控除)証明書」等の証明書類が必要となります。

 8月診療分からを区切りとして1年ごとに更新が必要となります。

  例.30年8月〜31年7月までの受診分は、29年中の所得(30年度課税証明)で判定。



支給までの流れ

 @高額療養費に該当する可能性がある世帯に対して、申請書を送付します。

 A申請書に必要事項を記入し、「所得を証明する書類」を添付の上、当組合へ提出してください。

 B当組合にて審査を行い、「高額療養費支給決定通知書」を送付します。

  ・レセプト内容の疑義等により再審査となった場合は、決定金額が変わる場合があります。

 Cご指定の金融機関に送金します。